Salud ambiental en la CUENCA DEL ALTO ATOYAC Situación, peligros ambientales y Acciones para reducir el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) Coordinadora Gabriela Pérez Castresana Puebla, 2023
Instituciones participantes: Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo financiero del CONACYT al proyecto “Análisis espacio-temporal y sociodemográfico de enfermedades crónicas no-transmisibles (ECNT) en la Cuenca del Alto Atoyac y evaluación de las capacidades de atención de acuerdo con los padecimientos detectados: elementos esenciales para la formulación de estrategias de atención-prevención en beneficio de la salud de los habitantes”. PRONAII en Ciencias de Datos y Salud. Página del proyecto: https://conacyt.mx/pronaces/pronaces-salud/ciencia-de-datosy-salud/proyectos/enfermedades-cronicas-no-transmisibles-en-la-cuenca-del-altoatoyac/
Autores: Gabriela Pérez Castresana Aline Romero Natale Raúl Camacho Sanabria Arturo Sánchez Porras Matilde Ortuño Vilchis Colaboradores: David Jiménez Ramos Itzel Arroyo Ortega David Fernández Uribe Omar Arellano Aguilar Fernando Cuatecontzi Galicia Pablo Méndez Hernández Juan Carlos Núñez Enríquez Diseño: Jorge Luis Alvarado Noriega Ilustración: Adriana López Montiel Edición: Armando Rojas Amador Araceli López Varela Fotografía: Pablo Spencer Castells Instituto de Investigaciones en Medio Ambiente Xabier Gorostiaga, SJ Universidad Iberoamericana Puebla. Blvd. del Niño Poblano No. 2901,Col. Reserva Territorial Atlixcáyotl, C. P. 72820 San Andrés Cholula, Puebla. México. Información de contacto: gabriela.perez.castresana@iberopuebla.mx
Prólogo Este libro fue elaborado para las y los habitantes de la Cuenca del Alto Atoyac (CAA). Si tú eres una de ellas o ellos, te invitamos a leerlo con atención para que puedas conocer un poco más sobre tu territorio y sobre los riesgos a los que te expones por la contaminación ambiental. Es muy importante que conozcas cuáles son los principales peligros medioambientales en tu entorno y algunas de las acciones que puedes llevar a cabo de manera individual y colectiva para fortalecer tu salud y la de tu familia, y transformar una realidad que atenta contra la vida misma. El libro está compuesto por 5 capítulos. En el primer capítulo te brindamos información de la situación medioambiental de la Cuenca del Alto Atoyac y en el segundo, de la situación de salud de la población, tomando en cuenta las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). En el tercer y cuarto capítulo podrás conocer sobre los dos grandes peligros ambientales en la CAA vinculados con la contaminación química, uno derivado de la industria y el otro de los agroquímicos que se utilizan en los campos de cultivo. Finalmente, en el último capítulo, te compartimos algunas de las acciones que puedes llevar a cabo para fortalecer la salud individual, familiar y comunitaria ante el peligro de la contaminación ambiental. Si tienes dudas de si tu municipio de residencia se localiza dentro de la CAA, ubícalo en el siguiente mapa:
Contenido
¿QUÉ ES LA CUENCA DEL ALTO ATOYAC (CAA)? La Cuenca del Alto Atoyac (CAA) es un territorio delimitado naturalmente por los volcanes Popocatépetl, Iztaccíhuatl y la Matlalcuéyetl (Malinche), así como por la sierra de Tlaxco y otras pequeñas montañas. Los principales ríos son: Atoyac, Zahuapan y Alseseca, y las presas más grandes son Valsequillo y Atlangatepec. La CAA abarca parte de los estados de Puebla y Tlaxcala, y una pequeña porción de la Sierra Nevada que pertenece al Estado de México. 2
¿QUIÉNES VIVEN EN LA CUENCA? En la Cuenca vive el 70% de la población del estado de Tlaxcala y el 40% de la población de Puebla, integrando un total de 3,857,882 habitantes (INEGI, 2020). En este territorio se localizan las principales zonas metropolitanas de Puebla y Tlaxcala, incluidas sus capitales y otros municipios. La mayoría de las personas vive en localidades urbanas y solo un 8% en localidades rurales con menos de 2,500 habitantes. Municipios más poblados: Región Poblana: Puebla, Amozoc, San Pedro Cholula, San Andrés Cholula, Cuautlancingo, San Martín Texmelucan y Huejotzingo. Región de Tlaxcala: Tlaxcala, Apizaco, San Pablo del Monte y Chiautempan. Zona urbana de la Cuenca vista desde Tlaxcala 3
¿CUÁL ES LA SITUACIÓN MEDIOAMBIENTAL DE LA CUENCA? La situación es crítica. El medio ambiente se encuentra muy deteriorado por la contaminación industrial, la destrucción de los ecosistemas, la explotación de los recursos naturales y la pérdida de biodiversidad. En la CAA, la degradación ambiental se relaciona directamente con el crecimiento industrial y urbano, que ha sido desmedido y sin planificación. Las ciudades y las zonas industriales se han expandido de manera desordenada sin tomar en cuenta la conservación de los ecosistemas vitales para el suministro de agua y la sustentabilidad de los recursos naturales. En la ocupación del territorio, tampoco se han respetado las características del suelo con base en sus potencialidades para la agricultura y, mucho menos, se han considerado los riesgos para la salud que se pueden derivar de la localización de industrias cerca de centros poblados. La elevada contaminación, particularmente de los ríos se debe a que estos son utilizados como drenajes de aguas negras. Tanto los municipios como miles de industrias descargan sus aguas residuales directa o indirectamente a los cauces de los ríos y barrancas. Esto pasa porque no se cumplen las normas de descarga y los mecanismos de vigilancia y regulación son deficientes. Parque industrial Puebla 2000 y zona residencial 4
Debido a las graves afectaciones a la salud humana provocadas por enfermedades relacionadas con la contaminación ambiental, el Gobierno Federal ha reconocido a la Cuenca del Alto Atoyac como una Región de Emergencia Sanitaria y Ambiental (RESA). Otra fuente importante de contaminación ambiental en la CAA, son los plaguicidas y fertilizantes sintéticos, ya que el área agrícola cubre aproximadamente el 60% de la Cuenca y los agroquímicos son ampliamente utilizados en los cultivos. Descarga del río Atoyac en la Presa Valsequillo (Puebla) 5
¿CUÁNDO INICIÓ EL PROCESO DE DEVASTACIÓN AMBIENTAL EN LA CUENCA? La devastación socioambiental se inició en los años 60 cuando se construyó la autopista México-Puebla y se instalaron grandes corredores industriales, pero fue en los años 90, con la entrada en vigor del Tratado de Libre Comercio de América del Norte, que se aceleró el crecimiento industrial y se agudizó la problemática ambiental. Río Atoyac en Villa Alta, Tlaxcala 6
ESTADO DE LA VEGETACIÓN NATURAL En la CAA, la cobertura boscosa se ha reducido drásticamente por la tala intensiva y el cambio de uso de suelo. Durante el período 1979-2014 se produjo una reducción del 74% de la zona forestal y un aumento de más del 500% del suelo urbano (Muñoz, 2015). Actualmente, los bosques cubren el 15% del territorio y se restringen a las zonas altas de la Sierra Nevada, la Matlalcuéyetl (Malinche) y la Sierra de Tlaxco. En la Matlalcuéyetl (Malinche) se ha perdido la mayor parte de la vegetación original de bosque de pino y encino por la deforestación, quedando algunos vestigios en las faldas de la montaña. La mayor cobertura se encuentra dentro del Parque Nacional La Malinche; y aún dentro de este no se ha podido garantizar la protección de los bosques (SEMARNAT, 2013). La Matlalcuéyetl (Malinche) 7
La vegetación boscosa de las orillas de los ríos ha sido prácticamente removida. Solo queda una delgada línea de árboles en las márgenes de los ríos en la zona del valle de la Cuenca. Río Atoyac, Lomas de Angelópolis (Puebla) 8
ESTADO DE LOS SUELOS En muchas partes de la Cuenca, el suelo se ha contaminado por las emisiones industriales y el riego con agua contaminada. De acuerdo con los datos del RETC (2004-2019), las mayores emisiones industriales de metales pesados al suelo, ocurren en el estado de Tlaxcala en los municipios de Tetla de la Solidaridad y Tepeyanco, por las plantas de manejo de residuos, lo cual representa un peligro inminente de contaminación del agua subterránea por infiltración. Los rellenos sanitarios y los sitios de disposición de basura a cielo abierto también son una fuente importante de contaminación ambiental. En el territorio no hay un programa de gestión integral de residuos y los rellenos sanitarios operan con grandes limitaciones. El suelo de la CAA también presenta un alto grado de erosión debido a la tala inmoderada, a las malas prácticas agropecuarias, al desarrollo urbano y al abandono de áreas de cultivo o ganaderas. Relleno sanitario en Calpan, Puebla 9
ESTADO DE LOS RÍOS Y PRESAS Los ríos Atoyac, Zahuapan y Alseseca están severamente contaminados al igual que la mayoría de sus afluentes. En sus aguas, se han detectado una amplia variedad de sustancias y elementos químicos que pueden causar cáncer en el ser humano, como por ejemplo, benceno, cloruro de vinilo, ciertos metales pesados, entre otros. Se ha comprobado que el agua del río Atoyac es altamente tóxica, con valores que exceden hasta 8 veces el valor máximo permisible de toxicidad de acuerdo con la norma correspondiente. Asimismo, se ha comprobado a través de estudios de laboratorio que, el agua de este río produce alteraciones en el desarrollo embrionario, así como en el material genético de los organismos con los que se ha experimentado. Estos ríos han sufrido un proceso de deterioro en el tiempo y la situación es cada vez más grave. El número de industrias se incrementó en un 20% del 2010 al 2020. Y aunque en Tlaxcala hay menos industrias que en Puebla, la tasa de crecimiento industrial ha sido mayor en los últimos 10 años. Río Zahuapan,Tlaxcala 10
En la Cuenca hay 1587 industrias pequeñas, medianas y grandes; junto a las microempresas suman 26 586 unidades económicas (DENUE, 2020). El 76% se localizan en la región poblana, principalmente en el municipio de Puebla. Menos del 30% de las industrias medianas y grandes establecidas en la Cuenca, reportan en el Registro de Emisiones y Transferencia de Contaminantes (RETC) de la SEMARNAT los contaminantes que emiten al medio ambiente. El 61% de los municipios descargan sus aguas negras directamente a los ríos y barrancas sin ser previamente tratadas ya que no tienen plantas de tratamientos. Las presas Valsequillo y Atlangatepec también muestran signos de contaminación, particularmente por la presencia de desechos sólidos, compuestos de fósforo y nitrógeno, así como bacterias de origen fecal, lo cual es un riesgo para la salud considerando que el agua es utilizada para el riego agrícola. 11
Ambas presas están en la lista oficial de sitios Ramsar, es decir, humedales que han sido declarados de importancia internacional por ser refugio de aves migratorias y por su elevada biodiversidad, por lo que el país ha establecido un compromiso de conservación y uso racional. Lamentablemente no es el caso de estas presas, en particular la de Valsequillo, ya que en este humedal se descargan las aguas tóxicas del río Atoyac y el Alseseca. No solo se ha afectado la calidad del agua de los ríos y las presas, también ha disminuido su cantidad. Según la CONAGUA, la Cuenca se encuentra en déficit, lo que significa que no se puede extraer un volumen de agua mayor, al que ya se extrae de estos ríos y presas para la agricultura principalmente, sin poner en riesgo al ecosistema. Presa Atlangatepec, Tlaxcala 12
CALIDAD DEL AIRE La calidad del aire en la Cuenca se ha deteriorado. Según el Informe del 2020 de la Secretaría de Medio Ambiente, Desarrollo Sustentable y Ordenamiento Territorial del Estado de Puebla (SMADSOT), el número de días con reportes de calidad del aire fuera de la norma en los últimos cinco años fue 4 veces mayor con respecto al período 2010-2015. En el 2020 la calidad del aire fue buena en apenas un 25% de los 365 días del año; el resto de los días fue regular a mala con valores de partículas PM2,5 (contaminante criterio) superiores al valor guía de calidad del aire de la Organización Mundial de la Salud. De acuerdo con el índice de calidad de aire (IMECA), la calidad del aire de la región es deficiente, debido a los registros relativamente altos de Ozono y PM10 lo cual es considerado como situación de riesgo para la salud, particularmente en niños y adultos mayores con enfermedades respiratorias (SEMARNAT, 2012). 13
Se tienen datos de algunos contaminantes peligrosos para la salud que emiten las industrias al aire (2004-2019). Las mayores emisiones de benceno y formaldehído se dan en la zona metropolitana de Puebla, en el municipio de Cuautlancingo, siendo la automotriz la industria responsable de estas emisiones. Las mayores concentraciones de dioxinas las emiten las industrias químicas en San Martín Texmelucan y Cuautlancingo; y de metales pesados, las metalúrgicas en Tetla y San Miguel Xoxtla, y la de agroquímicos en Ixtacuixtla. Metalúrgica en Tzompantepec (Tlaxcala) 14
ESTADO DEL ACUÍFERO (Agua Subterránea) En la Cuenca, el agua para uso y consumo humano proviene del subsuelo en su mayoría, es decir, de los acuíferos. En la Cuenca hay dos acuíferos: el del Valle de Puebla (región poblana) y el del Alto Atoyac (Tlaxcala). Hay pocos estudios sobre el estado del sistema acuífero en la CAA, lo cual es un obstáculo para lograr una buena gestión del agua. Algunos estudios indican que el acuífero del Valle de Puebla ya no tiene disponibilidad o se encuentra sobreexplotado por la demanda creciente de agua y la disminución de las zonas de recarga debido a la destrucción de bosques y al cambio de uso de suelo (Flores-Márquez y col., 2006; Muñoz, 2015). El socavón ocurrido en el 2021 en el municipio Juan C. Bonilla, es una manifestación de la presión que se está generando sobre el sistema acuífero, ya que una de las causas de este fenómeno es la sobre extracción de agua. Socavón, Juan C. Bonilla 15
En cuanto a la calidad del agua del acuífero, en algunos estudios se evidencia la contaminación de pozos por el ascenso de aguas sulfurosas profundas como consecuencia de la explotación intensiva del acuífero (Flores-Márquez y col., 2006). También se ha advertido la presencia de bacterias fecales, nutrientes y metales pesados en pozos debido al proceso de infiltración de las aguas superficiales contaminadas (Jiménez y Hernández, 2011). El sistema acuífero de la CAA se ve cada día más amenazado por el uso de agroquímicos, la contaminación de los ríos, los tiraderos de basura y los rellenos sanitarios mal manejados; particularmente porque los suelos de la Cuenca están constituidos predominantemente por suelos aluviales lo cual aumenta la vulnerabilidad de los pozos al proceso de contaminación (Jiménez y Hernández, 2011). Pozo de agua (Tlaxcala) 16
¿CUÁLES HAN SIDO LOS IMPACTOS DE LA CONTAMINACIÓN EN LA POBLACIÓN? La contaminación industrial no solo ha generado severas afectaciones en el medio ambiente, también en la salud humana, particularmente en la salud de poblaciones en situación de vulnerabilidad. Vivir en un entorno insalubre cargado de sustancia tóxicas es un factor de alto riesgo de enfermedades crónicas, como el cáncer, la insuficiencia renal, la púrpura trombocitopénica, las enfermedades crónicas respiratorias y cardiovasculares, el lupus, entre otras. En la Cuenca la tasa de mortalidad por estas enfermedades se ha incrementado significativamente en las últimas dos décadas y existe una correlación temporal entre el número de industrias y las defunciones por enfermedades crónicas no transmisibles. 17
Se han encontrado daños genotóxicos en poblaciones cercanas al río Atoyac, esto quiere decir que, sustancias tóxicas han afectado el material genético de estas personas, y por lo tanto son más propensas a desarrollar cáncer, así como tener hijos con alguna malformación congénita (Montero-Montoya y col., 2006). Por todo ello, integrantes de comunidades de la Cuenca, en Tlaxcala, interpusieron una queja en 2011 ante la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, CNDH, que resultó en la Recomendación 10/2017, donde la CNDH asienta que “lo que se muestra es un estrecho vínculo entre la calidad del medio ambiente, el saneamiento y la salud”, además de establecer que ese mismo año se debería celebrar “un convenio y/ o acuerdo de coordinación interinstitucional y cooperación técnica, entre CONAGUA, la SEMARNAT, la PROFEPA, la COFEPRIS, los gobiernos de los estados de Puebla y Tlaxcala, y los municipios colindantes con el Río Atoyac y Xochiac, y sus afluentes (…) así como con las organizaciones de la sociedad civil que así lo deseen; con el objeto de elaborar e implementar un Programa Integral de Restauración Ecológica o de Saneamiento de la Cuenca del Alto Atoyac”. A pesar de esta grave situación de salud ambiental, no se está actuando de manera contundente y hay una falta de acción y coordinación gubernamental. 18
Por su parte, el Centro Fray Julián Garcés Derechos Humanos y Desarrollo Local, A.C., con comunidades de la región, y en articulación con científicas/os, elaboraron la Propuesta comunitaria para el saneamiento integral de la Cuenca Atoyac - Zahuapan y la reparación del daño a las comunidades. A la fecha no se ha diseñado un plan de acción integral para combatir las causas de fondo de la contaminación, que tenga como meta la restauración ecológica de la Cuenca y se garantice la salud pública ambiental. Un plan elaborado a partir de un análisis profundo de la problemática, a través de un proceso de coproducción y de verdadero diálogo entre las distintas instancias del gobierno, las comunidades y la academia. 19
La salud no solo es la ausencia de enfermedad, es un estado de completo bienestar físico, mental y social (OMS, 1946). Es un derecho humano que incluye el acceso oportuno, aceptable y asequible a servicios de atención de salud de calidad suficiente (OMS, 2017). En la Cuenca del Alto Atoyac —como veremos— no se garantiza el derecho humano a la salud y tampoco a un ambiente sano. ¿QUÉ ES LA SALUD? 21
¿QUÉ ES LA SALUD AMBIENTAL? Es la intersección entre el medioambiente y la salud pública. Comprende los aspectos de la salud humana que están determinados por los factores medio-ambientales físicos, químicos y biológicos. ¿Cuál es la situación de salud de la población de la Cuenca del Alto Atoyac? La salud de la población se ha deteriorado. Cada vez son más las personas que padecen una enfermedad crónica no transmisible (ECNT) y esto se observa no solo en los adultos y adultos mayores, sino también en niños, niñas, adolescentes y jóvenes. En la CAA, las muertes por ECNT han aumentado significativamente en las últimas décadas y son responsables del 76% del total de las defunciones, lo que indica que estas enfermedades no están siendo atendidas eficazmente, ni se están llevando a cabo las medidas suficientes para prevenirlas (PRONAII, 2021). La salud de la población se ha deteriorado, al tiempo que se ha incrementado la emisión y el vertido de contaminantes industriales y el uso de plaguicidas sintéticos en el territorio. 22
¿QUÉ ES UNA ENFERMEDAD CRÓNICA NO TRANSMISIBLE (ECNT)? Entre los factores de riesgo de las ECNT se encuentran los ambientales, como las sustancias químicas en el ambiente, las cuales se han incrementado considerablemente en la Cuenca del Alto Atoyac en las últimas décadas, debido al crecimiento industrial y al uso de agrotóxicos. Es una enfermedad que no es causada por una infección aguda; no se contagia. Su padecimiento crea necesidades de tratamiento y cuidado a largo plazo. Algunos ejemplos son: cáncer, insuficiencia renal, enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedades pulmonares crónicas. 23
¿Los contaminantes químicos pueden provocar ECNT? Una amplia variedad de sustancias químicas puede afectar gravemente la salud humana. Algunas inducen la aparición de cáncer (sustancias carcinogénicas), como el benceno, el cual es emitido al aire en grandes cantidades por la industria automotriz en la Cuenca. Otros contaminantes pueden provocar malformaciones congénitas por sus efectos mutagénicos (daño en el material genético), así como en el desarrollo embrionario (etapa temprana del desarrollo del organismo). Estos son los llamados compuestos “mutagénicos” y “teratogénicos”, entre los cuales se encuentra el plomo y el mercurio, los cuales son liberados por las metalúrgicas, las industrias de agroquímicos, entre otras. También existen amplia variedad de tóxicos que pueden provocar enfermedades severas por su exposición prolongada, como arsénico, cadmio y cromo, los cuales son utilizados recurrentemente en la industria de agroquímicos; estos metales son factores de riesgo de la insuficiencia renal. 24
Estas varían de acuerdo con la edad. A continuación se presentan las principales causas de muerte: ¿CUÁLES SON LAS ECNT QUE MÁS AFECTAN A LA POBLACIÓN DE LA CUENCA DEL ALTO ATOYAC (CAA)? 25
¿Hay diferencias en cuanto a la mortalidad entre hombres y mujeres? Existen diferencias geográficas en cuanto al patrón de ECNT Las tasas de mortalidad son más altas en hombres que en mujeres para una mayor variedad de ECNT, particularmente en adolescentes y jóvenes. No obstante, en la población adulta mueren más mujeres debido principalmente al cáncer de mama y de órganos genitales, así como por enfermedades del sistema osteomuscular y conectivo (artritis reumatoide y lupus). La situación de salud no es la misma en todo el territorio. Se aprecian diferencias al comparar entre estados, municipios e incluso entre localidades de un mismo municipio. Por ejemplo, los habitantes de Tlaxcala se ven más afectados por enfermedades respiratorias (adultos mayores e infantes), así como por enfermedades renales (adolescentes y jóvenes), mientras que en Puebla las mujeres adultas padecen más por el cáncer (mayores tasas de mortalidad). 26
¿Dónde se atienden las personas de la Cuenca que padecen una ECNT? Las personas que padecen una ECNT requieren un tratamiento de mediana y alta complejidad, así como de médicos especialistas. Los hospitales de segundo y/o de tercer nivel brindan esta atención de salud. En la Cuenca hay 31 hospitales públicos de segundo nivel con servicios de hospitalización y 8 de tercer nivel de atención. La distribución de estas unidades médicas es muy heterogénea y se concentra en las principales zonas urbanas, por lo que en la mayoría de los municipios no hay una unidad de atención de estos niveles, representando una condición de vulnerabilidad para sus poblaciones: 52% y 63% de los enfermos renales y con cáncer se atienden en otro municipio o estado (PRONAII, 2021). De las ocho unidades de atención médica de tercer nivel que hay en la Cuenca, solo dos se encuentran acreditadas para la atención oncológica en menores de 20 años: Hospital para el Niño Poblano y Hospital Infantil de Tlaxcala. 27 Hospital para el Niño Poblano, Puebla
28
¿Las personas que padecen una ECNT tienen garantizada la atención en cualquiera de estos centros de salud? No todas las personas de la CAA tienen las mismas oportunidades para acceder al servicio de salud y recibir el tratamiento que requieren. En el territorio, al igual que en todo México, existen grandes desigualdades en el acceso y en la calidad de la atención sanitaria, ya que no se ha logrado la cobertura universal a los servicios de salud. La accesibilidad a la mayoría de los hospitales públicos depende de la afiliación a un seguro de salud. En el país, la población puede clasificarse en dos grandes grupos: población asegurada (derechohabiente) y no asegurada (no derechohabiente). En la Cuenca, 28% de la población no cuenta con seguro médico (INEGI, 2020), es decir, un millón de personas aproximadamente no están afiliadas a ninguna institución de la seguridad social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, etc.) debido a que laboran en el sector informal de la economía. Las personas enfermas que no tienen afiliación a la seguridad social, ni seguro médico privado, se enfrentan a una serie de dificultades para el tratamiento de las ECNT, ya que no pueden acceder a los hospitales de la seguridad social, y el servicio en un hospital privado es sumamente costoso. 29
¿Quién provee los servicios de salud? La provisión de los servicios de salud en México está a cargo de tres tipos de instituciones: las de seguridad social (IMSS, ISSSTE, Pemex, etc.), las que atienden a personas sin seguridad social (servicios estatales, IMSS Bienestar) y las del sector privado. Cada una de estas instituciones cuenta con sus propios hospitales, los cuales difieren en la dotación de recursos y calidad de atención. Estas entidades no operan de manera articulada. El 71% de las personas que padecen una ECNT reciben tratamiento en los centros de salud del IMSS y de la Secretaría de Salud del Estado (SSA), mientras que 26% se atiende en clínicas privadas (PRONAII, 2021). 30
¿Las y los derechohabientes que padecen una ECNT reciben un servicio de calidad en los hospitales de la Cuenca? Aun en las instituciones de la seguridad social, las ECNT no siempre son bien atendidas, ya que muchos de estos hospitales no cuentan con los recursos económicos suficientes, ni con los apoyos esenciales para el tratamiento eficaz de ciertas ECNT. En muchos casos, las personas que padecen una ECNT, como cáncer, tienen que desplazarse a otras ciudades para recibir la atención médica. En el periodo 2021-2022, se recibieron en el Hospital de Pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freund“, del Centro Médico Nacional Siglo XXl (unidad médica de alta especialidad ubicada en la Ciudad de México), 111 niños y adolescentes derechohabientes provenientes de la Cuenca del Alto Atoyac, a quienes se les brindó tratamiento oncológico. A pesar de los esfuerzos del sector público, los recursos dispuestos para la atención al cáncer son insuficientes. Y debido al elevado costo de los tratamientos, es difícil que las familias o las instituciones de salud asuman exclusivamente los gastos económicos. Por tal motivo, las organizaciones sociales han complementado y, en ocasiones suplido, el papel del gobierno como garante de la prevención, así como de la atención integral del cáncer. 31
¿Cuál es la situación con respecto a los recursos de salud (personal, equipos e infraestructura) en las unidades de atención pública? La densidad de los recursos está considerada como un determinante social que influye con un alto peso y en forma directa sobre el proceso salud-enfermedad. En la Cuenca existe un déficit de recursos de salud (humanos, materiales, económicos, tecnológicos) y la distribución de estos es heterogénea en el territorio. Capital humano Tlaxcala presenta un mayor déficit en cuanto a la densidad de especialistas. Hay carencia de nefrólogos, neumólogos, reumatólogos, oncólogos, hematólogos y angiólogos, lo cual es grave tomando en cuenta el perfil epidemiológico de la población. Pese a que, en Tlaxcala, las enfermedades respiratorias registran una prevalencia mucho mayor que en Puebla (5 veces superior) y mueren cada vez más personas por esta causa, solo hay un neumólogo y un alergólogo. 32
en el sector público. de salud. De igual forma no hay especialistas en enfermedades de la sangre (hematólogos), y tanto la prevalencia como la tasa de mortalidad debido a estas enfermedades es mayor en este estado, afectando particularmente a las mujeres. Tampoco hay reumatólogos que tratan enfermedades como el lupus. En cuanto a los nefrólogos, hay un déficit de estos especialistas, aun cuando la insuficiencia renal figura entre las principales causas de muerte. La densidad de nefrólogos es del orden de 0.009 por 1,000 habitantes en la Cuenca, cifra dos veces menor que la recomendada por la Organización Panamericana de la Salud. No hay ni un solo nefrólogo en el primer nivel de atención del sector público, que pueda hacer la valoración inicial en poblaciones de riesgo, y atender de manera temprana la enfermedad renal. La carencia de nefrólogos en Tlaxcala representa un factor de mayor vulnerabilidad para la población, considerando las altas tasas de muerte en jóvenes y adolescentes, en relación con México y el mundo. En el caso del personal de enfermería, la densidad en la región está por debajo de la recomendación de la OMS (3 enfermeras por médico). 33
Equipo médico e infraestructura La detección temprana es una de las mejores estrategias para reducir la mortalidad causada por ECNT, de ahí que se vuelva relevante considerar el equipamiento e infraestructura que se tiene en la Cuenca para promover una detección y atención pronta a los padecimientos como insuficiencia renal crónica y cáncer. Para detectar estos padecimientos puede recurrirse al uso de equipos de ultrasonido, resonancia magnética, tomógrafos computados y mastógrafos, o bien pruebas de laboratorio e incluso biopsias. Tlaxcala registra valores inferiores en recursos para la atención y prevención del cáncer con respecto al promedio nacional, considerando la densidad de oncólogos, las camas de oncología (que no tiene), mastógrafos, y consultorios de oncología. Atendiendo la escala político-administrativa, Puebla está mejor equipada que Tlaxcala. Aunque la densidad de laboratorios y de mastógrafos es similar, la densidad de equipos de tomografía y ultrasonido en Puebla es dos veces mayor que en Tlaxcala, y todos los equipos de resonancia magnética se encuentran en la región poblana. 33
¿La salud de la población solo depende de la calidad del servicio de salud y la posibilidad de acceder a la atención médica y hospitalaria? Existen otros elementos que influyen en la salud, los cuales pueden clasificarse en: determinante sociales y ambientales. Los determinantes sociales se relacionan con las condiciones en que las personas crecen, viven, trabajan y se desarrollan, como: ingreso, empleo, educación, acceso a la seguridad social, alimentación, entre otros (OPS, 2009). Las personas que experimentan desventajas sociales suelen ser más susceptibles a desarrollar alguna ECNT, como cáncer o enfermedad renal, ya que, entre otras cosas, tienen dificultades para acceder a los servicios de salud de manera oportuna y recibir un tratamiento efectivo. De acuerdo con los datos de la CONEVAL, de 2015 a 2020, se incrementó en 67% el número de personas con carencias por acceso a los servicios de salud en el territorio. También se incrementó el índice de pobreza, el porcentaje de la población con carencias por alimentación y las vulnerables por ingresos. 34
Al igual que las circunstancias sociales, los factores ambientales inciden en la salud humana. Un medioambiente saludable es esencial para garantizar una vida sana y promover el bienestar de las personas. Los determinantes ambientales son el conjunto de factores ambientales que influyen en la salud humana (OPS, 2019). El entorno severamente contaminado en el que viven los habitantes de la Cuenca representa un importante factor de riesgo de las ECNT, ya que las personas se exponen de manera prolongada a diversas sustancias y elementos químicos a través de inhalación, ingestión y contacto dérmico. 35
¿Qué acciones se deben llevar a cabo para mejorar la salud de la población? Para mejorar la salud de la población de la Cuenca del Alto Atoyac, es preciso que todos los habitantes puedan acceder a la atención de salud y que esta sea de calidad, oportuna, equitativa e integral, garantizándose su derecho humano a la misma. Además de fortalecer las capacidades para la detección temprana y el tratamiento eficaz de las ECNT con base en el perfil epidemiológico de la población, a través de la dotación de recursos de salud, es fundamental que se establezcan estrategias centradas en la prevención de enfermedades, considerando el contexto territorial. La prevención de las ECNT busca reducir los factores de riesgo y disminuir la incidencia de estas. Si bien es cierto que existen factores de riesgo asociados con hábitos no saludables (mala alimentación, adicciones, sedentarismo), también hay otros que derivan de condiciones sociales y ambientales, y que la población en general no puede controlar. Una medida fundamental para mejorar la salud es el abordaje de los determinantes ambientales que inciden en ella, esto debido a la severa contaminación que hay en la Cuenca y el alto riesgo de afectación por la exposición prolongada a las sustancias químicas presentes en agua, aire, suelo y alimentos. ¡Un medioambiente saludable es vital para garantizar y promover el bienestar de la población (ODS 3)! 37
¿QUIÉN PRODUCE LA MAYOR CONTAMINACIÓN QUÍMICA EN LA CUENCA DEL ALTO ATOYAC? Las industrias son las principales fuentes de contaminación química en la Cuenca del Alto Atoyac (CAA). Estas utilizan una amplia variedad de sustancias para sus procesos de fabricación y generan toneladas de residuos que alteran la calidad ambiental y dañan la salud de la población. Aunque los municipios descargan enormes cantidades de aguas residuales deficientemente tratadas en los ríos, el sector industrial es responsable de verter sustancias mucho más tóxicas para los seres vivos, y también de liberar enormes cantidades de contaminantes al aire y al suelo. 39
¿QUÉ ES UNA SUSTANCIA TÓXICA? La exposición aguda ocurre en un periódo de tiempo breve y a una alta dosis del tóxico. La exposición crónica se da durante periodos prolongados a una dosis relativamente más baja. Los tóxicos pueden estar en el aire, agua, suelo, y alimentos, y las personas pueden exponerse a estos por diferentes vías. Vías de Exposición 40
¿CÓMO SE PUEDE EVIDENCIAR LA CONTAMINACIÓN INDUSTRIAL EN LA CAA? Se puede evidenciar observando las condiciones deplorables en las que se encuentran los ríos; por la presencia de colores y olores pestilentes, así como por los vapores que emiten algunas de las descargas industriales. Otra evidencia de la contaminación industrial que se puede observar a través de imágenes satelitales (Google earth), son los montículos de residuos sólidos que desechan algunas industrias metalúrgicas en zonas de cultivos y en terrenos baldíos. Desechos de la industria metalúrgica,Tzompantepec (Tlaxcala) 41
¿QUÉ ES LA INDUSTRIA? La industria es una actividad económica que busca producir materiales para satisfacer necesidades humanas a través de la transformación de materias primas en bienes, artículos de consumo, alimentos, fármacos, computadoras, entre otros productos (INEGI, 2022). En la CAA, hay industrias dedicadas a la producción de plásticos, químicos, papel, productos metálicos, textiles, alimentos, autos, entre otros muchos productos. La mayoría de los productos manufacturados en la Cuenca se exportan a otros países, cubriendo necesidades de consumo a nivel global. Parque industrial Puebla 2000, Puebla 42
¿CUÁNTAS INDUSTRIAS HAY EN LA CUENCA? En la CAA hay alrededor de 1500 industrias pequeñas, medianas y grandes de diferentes giros, que, junto a las microempresas, suman 26,586 unidades económicas al 2020, de acuerdo a los datos del Directorio Estadístico Nacional de Unidades Económicas (DENUE, 2020). Las industrias más numerosas son las textiles, las metalúrgicas, las de productos plásticos (incluido PVC y llantas) y las industrias de alimentos. Estas, en su conjunto, abarcan el 84% de las industrias establecidas en la Cuenca. 43
Los municipios más industrializados en la región poblana son: Puebla, Cuautlancingo, Huejotzingo, San Pedro Cholula, San Andrés Cholula, Amozoc, San Martín Texmelucan, San Gregorio Atzompa y Coronango. Y en Tlaxcala son: Apetatitlán de Antonio Carvajal, San Pablo del Monte, Papalotla de Xicohténcatl, Tetla de la Solidaridad, Tlaxco, Chiautempan, Apizaco, Tlaxcala, Santa Isabel Xiloxoxtla, Teolocholco, Xicohtzinco, Tzompantepec, Contla de Juan Cuamatzi e Ixtacuixtla de Mariano Matamoros. Hay otros municipios que, aunque no tienen tantas industrias como los señalados, en estos se han instalado enormes fábricas contaminantes, como, por ejemplo: San Miguel Xoxtla en Puebla, y Yauhquemehcan, La Magdalena Tlaltelulco, Santa Cruz Quilehtla, Tepetitla de Lardizábal y Xaloztoc, en la región de Tlaxcala. Industria Textil, Tepetitla (Tlaxcala) 44
¿CUÁNTAS SUSTANCIAS QUÍMICAS UTILIZAN LAS INDUSTRIAS? Las industrias utilizan miles de sustancias químicas. Por ejemplo, en la Industria textil se utilizan sustancias para blanquear los tejidos, teñirlos, impermeabilizarlos, plastificarlos, fijar los colores, etc. En la industria de plásticos se utilizan aditivos que le confieren diferentes propiedades físicas como resistencia y adaptabilidad a los productos plásticos. En la industria química se elaboran compuestos básicos como cloro, amoníaco, ácidos, urea, entre mucho otros, y también se fabrican esmaltes, pinturas, fármacos, productos de limpieza, detergentes, etc., para lo cual se necesitan una amplia variedad de químicos. En la industria de papel se utilizan enormes cantidades de peróxido de hidrógeno, cloro y compuesto a base de azufre para separar las fibras de celulosa de la madera y producir la pulpa o pasta (Greenpeace, 1997). 45
Aparte de las sustancias químicas que se utilizan en la fabricación de productos, las industrias emiten al medioambiente otros compuestos que se forman por la combinación de sustancias que se utilizan. Por ejemplo, en la industria de papel, se producen miles de nuevos compuestos conocidos como organoclorados (dioxinas y furanos) en el proceso de blanqueado, los cuales son muy dañinos para el ser humano. En la industria del plástico se emiten sustancias altamente tóxicas (benceno, estireno, hidrocarburos aromáticos policíclicos) durante el proceso de transformación de combustibles fósiles a resinas plásticas y aditivos. Las actividades industriales están contaminando porque no se están tratando y manejando adecuadamente los residuos que se generan en estos establecimientos y sus propietarios no están cumpliendo con las leyes, reglamentos y normas ambientales. Esto pasa porque las autoridades no están llevando a cabo de manera eficaz las acciones de inspección, vigilancia, así como de sanción y clausura en caso de no cumplirse con la legislación. ¿POR QUÉ LAS INDUSTRIAS ESTÁN CONTAMINANDO EL MEDIOAMBIENTE? Río Atoyac, Ocoyucan (Puebla) 46
¿CÓMO SE EXPONEN LOS HABITANTES DE LA CUENCA A LOS CONTAMINANTES INDUSTRIALES? Las personas pueden entrar en contacto con los tóxicos de origen industrial porque estos son liberados al medioambiente y están presentes en el aire, agua y suelo de la CAA. Los contaminantes industriales son de diversos tipos y cuando son liberados al ambiente se comportan diferente, lo cual determina la ruta de exposición. Por ejemplo, cuando las industrias descargan aguas residuales cargadas de compuestos orgánicos volátiles, como el benceno, este se convierte rápidamente en gas, pasando del agua a la atmósfera. De manera que, las personas que viven cerca de las descargas residuales y de los ríos contaminados se exponen crónicamente a estas sustancias cancerígenas a través de la respiración. 47
Los metales pesados se comportan diferente porque no cambian de estado físico ni se transforman. Y cuando estos elementos se vierten en los ríos, se transportan a otros lugares con las corrientes, contaminando los suelos y las plantas. Estos elementos químicos, a diferencia de los compuestos orgánicos volátiles se bioacumulan dentro del organismo y se transfieren a los diferentes niveles de la cadena alimentaria, pero a mayores concentraciones, lo cual es un factor de riesgo de diversas enfermedades crónicas. Así, los habitantes de la CAA, pueden entrar en contacto con los metales tóxicos cuando beben agua e ingieren alimentos contaminados (hortalizas, leche y derivados, carne de vaca, etc.). También pueden exponerse a estos elementos a través de la respiración cuando son liberados por las chimeneas industriales, se forman tolvaneras (remolinos de polvo) y a través de la piel cuando se está en contacto con suelos contaminados. Derivación del agua del Río Atoyac para riego agrícola (Puebla) 48
Muchos de los contaminantes industriales que se han detectado en la CAA, y que se incluyen en el Registro de Emisiones y Transferencia de Contaminantes (RECT) de la SEMARNAT, son: 1) carcinógenos, 2) mutagénicos, 3) teratogénicos y 4) disruptores hormonales. La exposición crónica a metales pesados, compuestos orgánicos volátiles, y dioxinas es un factor de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles y se vinculan con diferentes problemas de salud, entre estos: varios tipos de cáncer (leucemia, linfomas, tumores malignos), daños en el riñón, problemas de autoinmunidad, artritis reumática, lupus, anemia, enfermedades del sistema circulatorio, del sistema nervioso central, enfermedades en la piel y ojos, entre muchos otros padecimientos. ¿QUÉ TIPO DE DAÑOS PUEDEN CAUSAR A LA POBLACIÓN DE LA CAA, LAS SUSTANCIAS QUÍMICAS QUE EMITEN LAS INDUSTRIAS? Carcinogénica: sustancia que causa cáncer. Mutagénica: sustancia que causa mutación o alteración en el material genético. Teratogénica: sustancia capaz de generar un efecto congénito (afectación del embrión en desarrollo o el feto). Disruptor hormonal: sustancia que alteran el comportamiento hormonal. 49
El Registro de Emisiones y Transferencia de Contaminantes (RETC), contiene información sobre las sustancias que emiten las industrias al aire, agua, suelo y que transfieren al alcantarillado o a sitios físicamente separados. Las industrias sujetas a reportar son: Aquellas que descargan aguas residuales a los ríos y a los cuerpos receptores nacionales. Las industrias o fuentes fijas de jurisdicción federal. Los establecimientos que generen 10 toneladas o más al año de residuos peligrosos. En el RETC se incluyen 200 sustancias con características de toxicidad, persistencia ambiental y/o bioacumulación, las cuales pueden ocasionar daño al ambiente y a la salud. 50
¿QUIÉNES ESTÁN EN MAYOR RIESGO DE ENFERMARSE POR LA CONTAMINACIÓN QUÍMICA? Las personas que están en mayor riesgo son aquellas que están en contacto directo con sustancias químicas, como los trabajadores que laboran en estas empresas, quienes en muchos casos no cuentan con el equipo de protección adecuado. Algunas de las enfermedades laborales reportadas en estudios científicos son: cáncer, trastornos musculoesqueléticos, enfermedades otorrinolaringológicas, enfermedades de la piel, enfermedades respiratorias, enfermedades de la sangre, renales, infertilidad, problemas en el sistema inmunitario o en el sistema neurológico, hipertensión arterial, linfoma, mieloma y fibrosis, entre otras (Alonso et al., 2022; Benavides et al., 2022; Ruíz et al., 2022). Río Atoyac, Fraccionamiento La Vista Country Club (Puebla) 51
¿ES REALMENTE PELIGROSO VIVIR EN UN ENTORNO CONTAMINADO? También presentan un alto riesgo de enfermedades las poblaciones agrícolas cuyos cultivos se riegan con el agua de los ríos contaminados, así como las personas que viven cerca de las industrias, ríos contaminados y descargas de aguas residuales Los niños, las mujeres embarazadas, los adultos mayores y las personas con enfermedades crónicas como diabetes, enfermedades del corazón, etc., también están dentro de la población vulnerable ante el peligro de la contaminación ambiental. Vivir en un entorno insalubre y cargado de sustancias químicas, representa un verdadero peligro para la salud humana, ya que las personas se exponen crónicamente a estos compuestos a través de la inhalación, la ingestión (cadena alimentaria) y la piel. La calidad ambiental es un determinante de la salud, porque el ser humano forma parte del ecosistema y está interconectado. No se puede dejar de respirar e impedir que entren los contaminantes al sistema respiratorio. Y las personas que viven en un entorno contaminado inhalan diariamente, semanalmente y año tras año, las partículas suspendidas en el aire y sustancias tóxicas que pasan a la sangre a través de los alvéolos pulmonares, lo cual es un factor de riesgo de enfermedades crónicas a largo plazo. 52
¿LA POBLACIÓN DE LA CUENCA ESTÁ DESPROTEGIDA? La población de la Cuenca es sumamente vulnerable porque desconoce qué tipo de contaminantes y en qué cantidades están en el aire que respiran, en los alimentos que consumen y en muchos casos, en el agua que ingieren. A los habitantes no se les proporciona la protección adecuada a la salud y las autoridades no controlan los contaminantes que las industrias emiten al agua, aire y suelo. Solo hay estaciones de monitoreo de la calidad del aire en el 6% de los municipios de la Cuenca (Puebla, Coronango, Apizaco, Tlaxcala); ni siquiera hay en aquellos que tienen una alta densidad industrial, como San Martín Texmelucan, Huejotzingo, Amozoc, San Pedro Cholula, Tetla, Tlaxco, etc. Por otro lado, en muchas localidades rurales, donde los habitantes ingieren agua de pozos, no hay un control y monitoreo de la calidad del agua por parte de las autoridades, aun cuando las poblaciones lo solicitan debido a la presencia de olores extraños. Río Atoyac, Lomas de Angelópolis (Puebla) 53
¿CUÁLES SON LAS INDUSTRIAS MÁS CONTAMINANTES EN LA CAA? Las industrias que generan los mayores impactos en la Cuenca son las del sector: químico (incluida la petroquímica), textil, metalúrgico, automotriz y de plásticos. Las industrias textiles descargan enormes volúmenes de aguas residuales con colorantes y otras sustancias peligrosas en los ríos y canales de riego en toda la Cuenca. Muchas de estas sustancias son carcinógenos, como los tintes azoicos, los dispersantes, los retardantes de llama, los bifenoles y las quinolinas (Rovira y Domingo, 2018). También se utilizan metales pesados (cromo, plomo, níquel, plata, cadmio, mercurio) y compuestos que pueden afectar al sistema hormonal y reproductivo como los ftalatos y los nonifenoles (García et al., 2019; Methneni et al., 2021; Zafar et al., 2022). En la CAA, la mayoría de las industrias textiles no reportan los contaminantes que emiten en el RETC, y la situación es más grave en Tlaxcala. El 80% de las industrias textiles medianas y grandes ubicadas en Contla, Chiautempan y municipios vecinos que están registradas en el DENUE, no reportan en el RETC. 54
Las industrias químicas y la petroquímica se encuentran entre las que más emiten compuestos orgánicos volátiles carcinogénicos, según el RETC, como el benceno, el cloruro de vinilo y el formaldehído, así como también dioxinas y furanos. Las metalúrgicas son altamente contaminantes por la cantidad de residuos que generan. Las fábricas de hierro y acero producen grandes cantidades de desechos sólidos como escoria de horno alto, polvos de acería, y restos metálicos, los cuales son un problema para la industria que los genera, el medio ambiente y la salud humana por su carácter de peligrosidad, elevado volumen e inadecuada disposición. En la Cuenca, algunas metalúrgicas depositan sus residuos en rellenos sanitarios, terrenos baldíos o alrededor de parcelas de cultivo. Esto es muy peligroso para las poblaciones cercanas ya que los contenidos tóxicos en estos residuos y en el suelo, como el arsénico y el plomo, se dispersan con el viento, provocando que la población se encuentre en mayor riesgo de padecer enfermedades respiratorias. Estos residuos tóxicos también son una fuente de contaminación del agua subterránea y un factor de riesgo de una amplia variedad de enfermedades crónicas, como la insuficiencia renal. Petroquímica PEMEX, San Martín Texmelucan (Puebla) 55
Las industrias de productos plásticos emiten al aire agentes cancerígenos al igual que otras sustancias altamente tóxicas (benceno, estireno, hidrocarburos aromáticos policíclicos). De acuerdo con investigaciones científicas, algunos de los efectos en la salud que provoca la exposición a estas sustancias son: deterioro del sistema nervioso, problemas reproductivos y para el desarrollo, cáncer, leucemia e impactos genéticos tales como bajo peso al nacer (CIEL, 2019). De acuerdo al RETC, la industria automotriz Volkswagen es la que emite las mayores cantidades de benceno y formaldehído al aire. También se ubica entre las industrias que reportan más emisiones de níquel y plomo hacia los diferentes compartimentos ambientales. Sin embargo, es preciso señalar que la contaminación que genera la automotriz es mucho mayor considerando que hay cientos de empresas dedicadas a la fabricación de autopartes que integran la cadena de suministro de esta gran automotriz. La industria de maquinarias y otros productos hechos con metal ha sido la de mayor crecimiento en la Cuenca, registrando un aumento del 125% en el período 2010-2019. El crecimiento ha sido particularmente acentuado en Tlaxcala. 56
La situación medioambiental en la CAA es insustentable y de alto riesgo para la salud. El número de industrias se sigue incrementando, y de la misma manera se incrementa la concentración y mezcla de contaminantes en la atmósfera, agua y suelos. No solo el aire que se respira es cada vez más tóxico, sino también el suelo donde se siembra y el agua de los ríos con el que se riegan los cultivos. Los datos de la calidad del aire proveniente de las estaciones que hay en Puebla, indican que, el número de días con reportes de calidad del aire fuera de la norma en los últimos cinco años fue 4 veces mayor con respecto al período 2010-2015 (SMADSOT, 2020). Y con la instalación de más industrias en la Cuenca, aumentarán las fuentes de contaminación y más personas estarán expuestas a tóxicos. Bajo este escenario, los impactos negativos que generan los procesos industriales sobre la salud y los ecosistemas son mayores que los beneficios económicos que obtiene la población a través de empleos. ¿CUÁL ES EL PANORAMA QUE SE VISLUMBRA EN LA CAA?
La situación es preocupante ya que la salud pública ambiental no es eje central de las políticas de desarrollo y bienestar de ninguno de los dos estados, y para los próximos años se tienen contemplados una gran cantidad de proyectos de desarrollo industrial. Para detener la tendencia de deterioro ambiental, no solo las leyes y normas ambientales deberían de contemplar la prevención y control de contaminantes industriales. También es importante que se generen estrategias conjuntas entre los estados de Tlaxcala y Puebla para coordinar una sola política de recuperación ambiental y protección a la salud de los pobladores de la Cuenca. Frenar la expansión industrial y urbana, en combinación con la restauración de los ríos y bosques, es la manera de reducir la exposición de sustancias tóxicas. La calidad del medio ambiente es fundamental para garantizar la salud y el bienestar de la población. ¡Es tiempo de construir un territorio próspero! 58
RkJQdWJsaXNoZXIy MTY4MjU3